Атеросклероз коронарных артерий представляет собой одно из наиболее распространенных и серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, характеризующееся накоплением жировых отложений на стенках артерий, что приводит к их сужению и ухудшению кровоснабжения сердца. Понимание механизмов развития атеросклероза, его факторов риска и последствий имеет ключевое значение для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Эта статья поможет читателям осознать важность ранней диагностики и изменения образа жизни, а также предоставит информацию о современных методах лечения и профилактики атеросклероза, что может существенно повысить качество жизни и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Краткое описание

Атеросклероз коронарных артерий с выраженным стенозированием приводит к различным формам ишемической болезни сердца (ИБС). В более чем 90% случаев ИБС возникает именно из-за атеросклероза. Однако существуют и другие факторы, способствующие развитию болезни, такие как артерииты, коллагенозы, тромбозы, эмболии и аномалии в развитии коронарных сосудов.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), данное состояние обозначается кодом:

• I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Подробную информацию о частоте возникновения можно найти в разделе, посвященном ишемической болезни сердца.

Вопросы врачу. Коронарный атеросклероз

Причины

Этиология в большинстве случаев остается неясной. Основное значение имеют нарушения обмена липидов (см. Гиперлипидемия), которые наблюдаются у большинства пациентов с ИБС. В некоторых случаях атероматоз сопровождается диффузным дистальным склерозом коронарных артерий без локальной липидной инфильтрации их стенок (Х-синдром).

Патофизиология • Сердцу требуется 0,1–0,2 мл кислорода на 1 г массы в минуту. Такой высокий уровень газообмена возможен благодаря значительному перфузионному давлению в коронарных артериях, которые отходят от аорты, большому объему притока (5% от общего объема циркулирующей крови) и активной экстракции кислорода миокардом (более 75% в состоянии покоя и почти 100% при максимальной физической нагрузке). • При стенозировании коронарных артерий менее чем на 70–75% нарушения перфузии миокарда возникают только при физической нагрузке; в состоянии покоя снижение перфузии не превышает 5% от нормальных значений. • Даже при полной окклюзии одной из основных коронарных артерий уровень перфузии «скомпрометированной» области миокарда снижается лишь на 50% благодаря коллатеральному кровообращению. • При гемодинамически значительных стенозах нескольких коронарных бассейнов зависимость нарушения перфузии миокарда в состоянии покоя от степени стеноза имеет почти линейный характер, поэтому множественное поражение сосудов всегда связано с более неблагоприятным прогнозом. • Обычно даже в зоне перенесенного инфаркта сохраняется некоторое количество жизнеспособного миокарда (см. Ишемическая болезнь сердца), что позволяет реваскуляризирующим вмешательствам улучшать сократительную функцию сердца даже в области инфаркта. • При оценке степени поражения коронарного русла атеросклерозом и выборе тактики лечения используется следующая классификация.

Классификация атеросклероза коронарных артерий (по Петросяну–Зингерману) • Анатомический тип кровоснабжения сердца •• Преимущественно левый (около 10%) •• Преимущественно правый (85–90%) •• Сбалансированный (около 5%) • Локализация поражения •• Ствол левой коронарной артерии (КА) •• Передняя межжелудочковая ветвь •• Огибающая ветвь •• Диагональная ветвь •• Правая КА •• Ветвь тупого края •• Прочие артерии • Распространенность поражения •• Локальное стенозирование •• Диффузное стенозирование • Локализация стенозов •• Проксимальный сегмент артерии •• Средний сегмент артерии •• Дистальный сегмент артерии • Степень стеноза просвета •• Без стеноза •• Умеренная (менее 50%) •• Выраженная (менее 75%) •• Резкая (от 75% до субтотального стенозирования) •• Окклюзия • Коллатеральный кровоток •• Анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвями •• Анастомозы между огибающей ветвью и правой КА •• Анастомозы круга Вьессена–Тебезия •• Прочие анастомозы.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и результаты объективного обследования — см. Ишемическая болезнь сердца.
• Инструментальные методы:
  • ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхокардиография, радиоизотопные исследования, нагрузочные тесты — см. Ишемическая болезнь сердца.
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий:
    • Показания:
      • стентирование суженных коронарных артерий;
      • рестенозирование после установки стентов;
      • неудовлетворительные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики;
      • сомнительные стенозы, особенно ствола левой коронарной артерии;
      • стенозы и установка стентов в устьях артерий;
      • необходимость оценки протяженности стеноза и диаметра сосуда перед эндоваскулярными вмешательствами;
      • дополнительные показания находятся в стадии разработки.
    • Методика:
      • Определяют площади поперечных сечений коронарной артерии, степень стенозирования, поперечную площадь остаточного просвета в области максимального стеноза, протяженность и индекс эксцентричности бляшки.
      • При возможности трехмерной реконструкции определяют объем бляшки и ее структуру.
      • Исследование в режиме цветового допплеровского картирования проводят при затруднениях в интерпретации площади просвета сосуда, возникающих в области липидных бляшек с тонкой оболочкой, и при стентировании коронарных артерий, когда измерения просвета артерии в области имплантации могут существенно влиять на дальнейшую тактику.
    • УЗИ коронарных шунтов:
      • Показания:
        • Трансторакальное УЗИ коронарных шунтов на ножках выполняется всем пациентам в ближайшие дни после коронарного шунтирования.
        • Внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов проводят при эндоваскулярной коррекции стенозов коронарных шунтов в послеоперационный период.
        • Дополнительные показания находятся в стадии разработки.
      • Методика:
        • Трансторакальное УЗИ маммарокоронарных шунтов на ножке, коронарных шунтов из желудочно-сальниковой артерии на ножке, а также внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполняются практически у всех пациентов.
        • Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутовенозных аортокоронарных шунтов, по-видимому, нецелесообразны.
        • Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутоартериальных аортокоронарных шунтов находятся в стадии разработки.
      • УЗИ артерий и вен, используемых в качестве коронарных шунтов:
        • Выполняется всем пациентам перед коронарным шунтированием.
        • Определяют наличие соответствующих артерий, их диаметр, длину, возможное стенозирование в случае атеросклероза или других патологий, аномалии развития артерий, объемный кровоток в них.
        • При использовании подкожных вен нижних конечностей в качестве коронарных шунтов проводится диагностика варикозной болезни.
        • При использовании внутренних грудных артерий в качестве шунтов также выполняется УЗИ подключичных артерий.
        • При УЗИ лучевых и локтевых артерий проводят компрессионный тест Алена для определения анатомического типа кровоснабжения кисти.
      • Рентгеноконтрастная селективная коронарная ангиография:
        • Показания: выполняется всем пациентам, первично поступившим с диагнозом инфаркта миокарда, перенесшим острые коронарные события, а также пациентам с хроническими формами ишемической болезни сердца при наличии клинической симптоматики и положительных результатах нагрузочного тестирования.
        • Методика:
          • Обычно рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию проводят через трансфеморальный доступ, однако при выраженном атеросклерозе бедренных артерий возможно использование других доступов.
          • В большинстве кардиологических центров катетеризацию коронарных артерий осуществляют по методике управляемого катетера Judkins.
          • В ходе исследования выявляются показатели, указанные в разделе Классификация атеросклероза коронарных артерий.
          • При планировании эндоваскулярного лечения, помимо оценки локализации и степени стенозирования коронарных артерий, важны наличие и степень кальциноза, а также ангиоархитектоника коронарных артерий (в частности, извитость артерии, боковые ветви и др.) в области возможного проведения транскатетерной коррекции.
          • При планировании коронарного шунтирования получают информацию о структурно-морфологических особенностях коронарной артерии дистальнее стеноза, где может быть наложен коронарный шунт, а также о функционировании коллатерального кровообращения в области нарушенной васкуляризации миокарда.
      Атеросклероз коронарных артерий

      Лечение

      ЛЕЧЕНИЕ
      Лекарственная терапия — см. Ишемическая болезнь сердца.
      Хирургическое лечение.
      • Показания: Показания зависят от анатомических особенностей коронарного атеросклероза, функционального состояния левого желудочка и клинической картины заболевания.
      • Общие показания к эндоваскулярному лечению
      •• Поражение одного или двух коронарных артерий со стенозом или окклюзией типов А или В по классификации, приведенной ниже.
      •• Современные методы эндоваскулярного лечения (стентирование, лазерная реваскуляризация) позволяют проводить вмешательства при стенозах типа С в некоторых случаях.
      • Ангиографическая характеристика стенозов по типам
      •• Тип А (минимальный комплекс)
      ••• Локальный (менее 10 мм)
      ••• Концентрический
      ••• Легко проходимый
      ••• Неизогнутый сегмент (90°)
      ••• Тотальная окклюзия, существующая более 3 месяцев, с развитыми коллатералями
      ••• Невозможность обхода всех крупных ветвей в области стеноза
      ••• Тромбоз
      ••• Неправильный контур
      ••• Выраженный кальциноз.
      • Противопоказания к эндоваскулярному лечению
      •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения
      •• Относительные:
      ••• Стенозы типа С
      ••• Неблагоприятный прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественные новообразования с отдалённым метастазированием)
      ••• Диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром).
      • Специфические осложнения эндоваскулярного лечения
      •• Периоперационный инфаркт миокарда из-за диссекции, заворота интимы, спазма или тромбоза коронарной артерии
      •• Рестенозы, возникающие из-за прогрессирования атеросклероза, артериита или гиперпластической реакции в области имплантации стентов
      •• Ложные аневризмы в месте доступа
      •• Побочные реакции, связанные с использованием контрастных веществ.
      • Общие показания к коронарному шунтированию
      •• Гемодинамически значимые стенозы ствола левой коронарной артерии
      •• Варианты стволового поражения (стенозы передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой коронарной артерии)
      •• Двухсосудистое и однососудистое поражение с гемодинамически значимым проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви
      •• Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви при снижении сократительной функции левого желудочка и выраженной ишемии, не поддающейся консервативному лечению, когда стенозированные сосуды обеспечивают кровоснабжение значительного объема жизнеспособного миокарда
      •• Инфаркт миокарда в процессе или рецидив инфаркта, рефрактерный к интенсивной консервативной терапии
      •• Инфаркт, сопровождающийся левожелудочковой недостаточностью при наличии стеноза коронарной артерии, обеспечивающей кровоснабжение жизнеспособного миокарда за пределами некроза
      •• Коронарное шунтирование как первичная реперфузионная стратегия в ранние сроки (не позднее 6–12 часов) после инфаркта с элевацией сегмента ST
      •• Одно- или двухсосудистое поражение, приводящее к угрожающим жизни желудочковым аритмиям, особенно если пациент перенес реанимацию из-за аритмической остановки сердца или имеет устойчивую желудочковую тахикардию
      •• Неудача чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при сохраняющейся ишемии, угрожающей окклюзией коронарной артерии, вовлекающей в зону риска значительный объем миокарда
      •• Инородное тело в коронарной артерии в позиции, угрожающей прекращением кровотока
      •• Ишемия жизнеспособного миокарда, не поддающаяся медикаментозной и эндоваскулярной коррекции вне зоны кровоснабжения функционирующего маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви.
      • Противопоказания к коронарному шунтированию
      •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения
      •• Относительные: диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром); неблагоприятный прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественные новообразования с отдалённым метастазированием).
      • Специфические осложнения коронарного шунтирования
      •• Периоперационный инфаркт миокарда
      •• Остеомиелит грудины при лоскутном выделении обеих внутренних грудных артерий
      •• Ишемия кисти после выделения лучевой артерии при преимущественно лучевом типе кровоснабжения кисти.
      Прогноз
      Прогноз зависит от анатомического варианта поражения коронарных артерий, функционального состояния левого желудочка, наличия нарушений ритма и сопутствующей патологии. Оперативное лечение незначительно влияет на продолжительность жизни, за исключением случаев трёхсосудистого и стволового поражения. Коронарное шунтирование имеет преимущества перед эндоваскулярной коррекцией в плане качества жизни, частоты рестенозов и необходимости повторных вмешательств. Эндоваскулярное лечение, в свою очередь, имеет преимущества перед коронарным шунтированием в отношении продолжительности госпитализации и стоимости (в России это актуально только при необходимости вмешательства на одном сосуде).
      Синонимы: Ишемическая болезнь сердца, Коронарная болезнь (сердца).
      Сокращения
      • КА — коронарная артерия
      МКБ-10
      • I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
      Диагноз с кодом I70 включает 5 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10):
      Цепочка в классификации:
      В диагноз входят также:
      артериолосклероз, артериосклероз, артериосклеротическая болезнь сосудов, атерома, дегенерация:
      • артериальная
      • артериоваскулярная
      • сосудистая, деформирующий или облитерирующий эндартериит, старческий:
      • артериит
      • эндартериит
      В диагноз не входят:
      – церебральный (I67.2), коронарный (I25.1), брыжеечный (K55.1), легочный (I27.0)
      mkb10.su — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Онлайн-версия 2019 года с поиском болезней по коду и расшифровкой.

      Частые вопросы

      Атеросклероз — фатальная опасность. Причины, последствия, как избежать?

      Каковы основные причины развития атеросклероза коронарных артерий?

      Ключевыми факторами, способствующими атеросклерозу коронарных артерий, являются высокий уровень холестерина, курение, гипертония, диабет, избыточный вес, малоподвижный образ жизни и генетическая предрасположенность.

      Какие симптомы могут указывать на атеросклероз коронарных артерий?

      Признаки атеросклероза коронарных артерий включают стенокардию (дискомфорт в сердце), одышку, повышенную утомляемость, нарушения сердечного ритма и в некоторых случаях инфаркт миокарда.

      Полезные советы

      РЕКОМЕНДАЦИЯ №1

      Соблюдайте принципы здорового образа жизни: регулярно занимайтесь физической активностью, придерживайтесь сбалансированного питания и избегайте вредных привычек, таких как курение.

      РЕКОМЕНДАЦИЯ №2

      Регулярно проходите медицинские обследования. Контролируйте уровень холестерина, артериальное давление и содержание сахара в крови.

      РЕКОМЕНДАЦИЯ №3

      Следите за своим весом и уровнем стресса. Избыточный вес и высокий стресс могут увеличить риск атеросклероза коронарных сосудов.

Диагностика

Диагностика атеросклероза коронарных артерий включает в себя комплексный подход, который сочетает в себе как клинические, так и инструментальные методы исследования. Основной целью диагностики является выявление наличия атеросклеротических изменений в коронарных артериях, оценка их степени и определение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Первоначально врач проводит подробный опрос пациента, в ходе которого выясняет наличие факторов риска, таких как курение, гипертония, диабет, высокий уровень холестерина, а также семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. Важно также оценить симптомы, которые могут указывать на наличие атеросклероза, такие как стенокардия, одышка, усталость при физической нагрузке.

Физикальное обследование включает в себя измерение артериального давления, прослушивание сердца на наличие шумов, а также оценку пульса на конечностях. При наличии подозрений на атеросклероз могут быть назначены дополнительные лабораторные исследования, такие как анализы крови на уровень липидов, глюкозы и другие маркеры воспаления.

Инструментальные методы диагностики играют ключевую роль в подтверждении диагноза. К ним относятся:

• Электрокардиография (ЭКГ): позволяет выявить изменения в сердечном ритме и признаки ишемии миокарда.
• Эхокардиография: ультразвуковое исследование сердца, которое помогает оценить его структуру и функцию, а также выявить возможные осложнения атеросклероза.
• Стресс-тесты: проводятся для оценки реакции сердца на физическую нагрузку, что может помочь выявить ишемию, не проявляющуюся в состоянии покоя.
• Коронарная ангиография: инвазивный метод, который позволяет визуализировать коронарные артерии и оценить степень их сужения или блокировки. Это исследование является «золотым стандартом» в диагностике атеросклероза.
• Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий: неинвазивный метод, который позволяет получить детальные изображения коронарных артерий и оценить наличие кальцификации, что является признаком атеросклеротических изменений.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется для оценки состояния сердца и коронарных артерий, а также для выявления ишемии и других патологий.

После завершения всех диагностических процедур врач анализирует полученные данные и, основываясь на них, разрабатывает индивидуальный план лечения и профилактики атеросклероза коронарных артерий. Важно отметить, что ранняя диагностика и своевременное вмешательство могут значительно снизить риск серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт.

Профилактика

Профилактика атеросклероза коронарных артерий является важной задачей, направленной на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и улучшение общего состояния здоровья. Основные аспекты профилактики включают в себя изменение образа жизни, контроль факторов риска и регулярное медицинское наблюдение.

Изменение образа жизни

Первым шагом к профилактике атеросклероза является изменение образа жизни. Это включает в себя:

• Здоровое питание: Рацион должен быть богат фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, нежирными белками и полезными жирами, такими как омега-3 жирные кислоты. Ограничение потребления насыщенных и трансжиров, а также сахара и соли, также играет ключевую роль.
• Физическая активность: Регулярные физические нагрузки помогают поддерживать нормальный вес, улучшают обмен веществ и способствуют снижению уровня холестерина. Рекомендуется заниматься аэробными упражнениями не менее 150 минут в неделю.
• Отказ от курения: Курение является одним из основных факторов риска атеросклероза. Отказ от этой привычки значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Умеренное потребление алкоголя: Если вы употребляете алкоголь, делайте это в умеренных количествах. Для большинства взрослых это означает не более одного напитка в день для женщин и двух для мужчин.

Контроль факторов риска

Важно также контролировать факторы риска, которые могут способствовать развитию атеросклероза:

• Гипертония: Регулярное измерение артериального давления и его контроль с помощью диеты, физических упражнений и, при необходимости, медикаментов.
• Дислипидемия: Контроль уровня холестерина в крови, особенно ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение.
• Сахарный диабет: Поддержание нормального уровня сахара в крови через правильное питание, физическую активность и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Регулярное медицинское наблюдение

Регулярные медицинские осмотры и обследования помогают выявить ранние признаки атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. Важно проходить плановые обследования, включая:

• Лабораторные анализы для оценки уровня холестерина и сахара в крови.
• Электрокардиограмму (ЭКГ) для оценки работы сердца.
• Ультразвуковое исследование сосудов для оценки состояния артерий.

Таким образом, профилактика атеросклероза коронарных артерий требует комплексного подхода, включающего изменение образа жизни, контроль факторов риска и регулярное медицинское наблюдение. Эти меры помогут значительно снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить качество жизни.

Прогноз и осложнения

Прогноз атеросклероза коронарных артерий зависит от множества факторов, включая степень поражения сосудов, наличие сопутствующих заболеваний, образ жизни пациента и эффективность проводимого лечения. Важно отметить, что атеросклероз является хроническим заболеванием, которое прогрессирует со временем, и его последствия могут быть серьезными.

Одним из основных осложнений атеросклероза коронарных артерий является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая может проявляться в виде стенокардии, инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти. Стенокардия возникает, когда сердце испытывает недостаток кислорода из-за сужения коронарных артерий, что приводит к болям в груди, одышке и другим симптомам. Инфаркт миокарда, в свою очередь, является более серьезным состоянием, при котором происходит некроз сердечной мышцы из-за полного прекращения кровоснабжения.

Другими возможными осложнениями являются сердечная недостаточность, аритмии и тромбообразование. Сердечная недостаточность может развиваться в результате длительного ишемического процесса, когда сердце не в состоянии эффективно перекачивать кровь. Аритмии могут возникать из-за изменений в электрической активности сердца, что также может привести к серьезным последствиям. Тромбообразование, вызванное разрывом атеросклеротической бляшки, может привести к образованию тромба, который полностью перекрывает коронарную артерию.

Прогноз для пациентов с атеросклерозом коронарных артерий значительно улучшается при ранней диагностике и адекватном лечении. Изменение образа жизни, включая отказ от курения, соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, регулярные физические нагрузки и контроль артериального давления и уровня сахара в крови, могут существенно замедлить прогрессирование заболевания. Медикаментозная терапия, такая как статины, антиагреганты и бета-блокаторы, также играет важную роль в управлении состоянием пациентов.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как коронарное шунтирование или ангиопластика, для восстановления нормального кровотока в коронарных артериях. Однако даже после успешного лечения важно продолжать следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и соблюдать рекомендации врача, чтобы минимизировать риск повторных осложнений.

Таким образом, атеросклероз коронарных артерий представляет собой серьезное заболевание с множеством потенциальных осложнений. Однако при своевременной диагностике и комплексном подходе к лечению можно значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.